近日，云南省卫生和计划生育委员会 云南省财政厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省物价局联合印发《云南省控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案》（云卫政法发﹝2016﹞4号）（以下简称《控费实施方案》）。现解读如下：

　　一、《控费实施方案》出台的背景是什么？

　　近年来，随着我国社会经济和医疗卫生事业改革发展步伐的加快，我省医疗卫生事业与全国其他省（市、区）同样进入了快速发展阶段，同时医疗费用也呈现较快上涨的趋势。导致医疗服务费用上涨有诸多原因，一方面有其合理因素，如：我国、我省居民消费结构升级、人口老龄化加快、疾病模式转变；基本医疗卫生制度不断完善，医疗技术水平不断提高，新技术、新设备更多的在临床上运用和普及；群众的医疗服务需求得到释放等。另一方面，医药费用结构和增长情况也存在一定的不合理因素，包括城市公立医院的费用在医药费用总量中占比较大，医疗服务量尤其是住院服务量增长较快，药品、大型医用设备检查治疗和医用耗材收入占比较高等。为了有效遏制医疗费用不合理增长因素，切实减轻群众看病就医负担，确保医保基金可持续，增强深化医改的综合成效，国家卫生和计划生育委员会 国家发展改革委 财政部 人力资源社会保障部 国家中医药管理局印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）。为了贯彻落实国家5部委《控费意见》要求，加快推进公立医院综合改革，有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，我们制定了云南省《控费实施方案》。

　　二、《控费实施方案》提出的费用控制的主要目标是什么？

　　《控费实施方案》提出总体目标是：将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，以维护人民群众健康权益为中心，坚持统筹谋划，综合施策；内外兼治、强化监管；系统治理、防治结合；立足实际、分层分类的原则，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，提高公立医院运行效益，有效控制医疗费用增长速度，不断减轻人民群众看病就医负担，进一步增强人民群众获得感，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调，促进医药卫生事业健康发展。到2016年12月底，基本建立公立医院医疗费用监测体系，定期公示主要监测指标，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制，城市公立医院医疗费用总量增幅和门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降。到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。

　　三、《控费实施方案》提出控制医疗费用不合理增长的主要措施是什么？

　　《控费实施方案》按照“统筹谋划，综合施策；内外兼治、强化监管”的总体思路，共提出7个方面的具体措施。第一，在规范医务人员诊疗行为方面。要大力推行临床路径，提高诊疗行为透明度；加强高风险、高费用医疗技术临床应用和手术分级管理，严格掌握适应症和控制高值医用耗材的不合理使用；通过提高医疗技术水平、优化诊疗流程等方式，缩短平均住院日，降低医药费用；重点加强对医院用药、耗材、大型医学检查等行为的监管，严格控制抗菌药物、辅助用药不合理应用，建立对医院超常使用的药品和高值医用耗材的跟踪监控制度；充分发挥中药价廉优势，降低医疗费用，中医医院中药（含饮片、中成药、院内制剂）处方占比要求达到60%以上，中药饮片处方占比达30%以上；规范药品和医疗服务价格行为，各级公立医院要严格执行医疗收费价格及药品价格公示制度、费用清单和查询制度。第二，在强化医疗机构内控制度方面。建立全面预算管理制度，强化预算约束力，严禁将收入指标分解到各科室；全面推动成本核算工作，在保证医疗服务质量的前提下，医院要加强对用量大、价格高、费用增长快的耗材和项目要重点监控，降低医疗服务成本和管理成本，提高资源利用效率；完善医药费用管控措施，切实改变医院收入结构，降低药品和卫生材料收入比重，提高业务收入中技术劳务性收入比重，确保医院良性运行和发展；严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。第三，在强化医疗与医药改革联动方面。大力推进以省为单位的药品集中采购工作，实施高值医用耗材阳光采购，降低药品耗材虚高价格；落实国家谈判、定点生产等药品分类采购的价格机制与政策，强化医保与招标政策的衔接配合，促进药品价格合理形成，着力降低癌症、心脑血管、肝炎等大病慢病药品价格；公立医院使用基本药物不低于规定比例。第四，在强化医疗与医保改革联动方面。系统推进医保支付方式改革，全面推行按总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按住院床日付费、按疾病诊断分组（DRGs）付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费；全面总结推广我省禄丰县、祥云县探索形成的按疾病诊断分组（DRGs）付费方式改革经验，城市公立医院改革试点地区要在州市和县级公立医院率先推开；充分发挥医保付费方式对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，建立医务人员合理检查、合理用药、合理治疗的内在激励机制，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。第五，完善公立医院补偿机制，促使公立医院回归公益性质。破除以药补医机制，纳入改革范围的公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）；全面落实政府对公立医院的投入保障责任，通过调整医疗服务价格，加强医院内部成本控制和财政补助等渠道对公立医院取消药品加成后减少的合理收入予以补偿；按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整医疗服务价格，一是降低大型医用设备检查治疗价格；二是合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的诊查、手术、护理、中医等服务项目价格；三是及时将调整后的医疗服务价格纳入城镇职工医保和城乡居民医保报销范围，合理确定报销比例并及时足额结算，不增加群众就医自费负担、不影响医院运行、不影响医保基金安全。第六，在构建分级诊疗体系方面。强化服务功能，合理配置资源，在统一质量标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认，推进区域检查检验资源整合共享；鼓励各地充分利用现有远程医疗服务系统和服务网络，放大优质资源效能，改善群众就医体验；以患者为中心制定分级诊疗规范，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式；引导群众首诊在基层，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接；建立双向转诊机制，规范双向转诊程序，三级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低；推行急慢分治，保障急危重症患者和特殊患者的及时就医，规范高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病的管理服务。第七，实施全民健康促进和健康管理，加强慢性疾病的预防控制工作,切实提高防控效果,改善居民健康水平，从源头上控制医疗费用增长。

　　四、《控费实施方案》提出的各项政策措施如何才能得到有效落实？

　　为确保医疗费用控制工作取得实效，《控费实施方案》要求建立相应的考核问责机制，并强化组织实施。

　　一是加强费用监测，建立费用监测体系，各级卫生计生行政部门每年要结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度，定期对费用控制情况进行排序、公示。为此，省卫生计生委以2015年平均费用水平为基准，确定了2016年全省各级各类公立医院费用控制平均指标：1.医院2015年门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用不高于2015年全省同类别医院平均水平的，按照2015年全省各类别医院平均水平增长10%进行费用控制。2.高于2015年全省同类别医院平均水平15%以内的，按照2015年全省各类别医院平均水平增长5%进行费用控制。3.高于2015年全省同类别医院平均水平15%—30%以内的，门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用在医院上年水平基础上至少下降15%。4.高于2015年全省同类别医院平均水平30%以上的，门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用在医院上年水平基础上至少下降20%。5. 《控费实施方案》下达了2016年度省级公立医院门诊、住院费用控费指标。6.要求各州市卫生计生委将确定的2016年度本地区各级各类公立医院医疗费用增长幅度和具体控费目标分解情况报送省级备案，省卫生计生委将以此作为年度监测、评估和考核的依据。

　　二是建立挂钩机制，将费用控制情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩；与公立医院等级评审准入、新增床位和大型医用设备配置审批等挂钩；与所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围挂钩；与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等绩效考核评价挂钩。

　　三是要求各地把控制医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标，加强统筹协调，强化部门协作，结合实际情况，研究制订本地区的具体实施方案，相关部门统筹推进综合改革，形成控制医疗费用不合理过快上涨的长效机制。

　　五、有关名词解释

　　1、临床路径（Clinical pathway）。是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

　　2、抗菌药物使用强度（AUD）。《控费实施方案》要求“综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下”。

　　抗菌药物使用强度：指住院患者每100人/天中消耗抗菌药物的DDD值数。

　　DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defined  daily doses , DDD），同一通用名的药物,剂型不同DDD值也不同。

　　抗菌药物使用强度=   抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）×100同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天数某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物某一时段消耗量除以DDD值。

　　例：如某医院所用头孢呋辛注射剂规格为：1.5克/支，查其DDD值为：3克，2015年12月份住院部共计消耗该药1000支，2015年12月份出院患者数800人次，该月平均住院天数为11.8天，则该药12月份消耗量为：1.5 克/支×1000支=1500克，据此DDD数（DDDs）为：DDDs（头孢呋辛注射剂）=1500克/3克=500 DDD，则该院头孢呋辛注射剂2015年12月份的使用强度（AUD）为：AUD（头孢呋辛注射剂）=500 DDD×100/(800人×11.8天)=5.30 DDD/100人/天。全院抗菌药物累计消耗量（累计DDDs）＝所有抗菌药物DDD数（DDDs）的和。

　　如果该院2015年12月份共计使用抗菌药物50种，90个规格，应该分别计算每一个规格的DDD数（DDDs），此时应该得到90个DDDs，最后将90个DDDs累加得出该医院2015年12月份所有抗菌药物DDDs的和（累计DDDs），再按上述公式计算即为该院2015年12月份的抗菌药物使用强度（也可计算出每一个规格抗菌药物的AUD值再相加），单位为：DDD/100人/天。

　　3、处方点评。是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

　　4、临床辅助用药。临床辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机理、代谢以增加其疗效、降低毒副作用的药品；或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。主要分为增强组织代谢类、活血类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、新型糖类输液类、肠内外营养类、其他类等十类。2015年9月，省卫生计生委下发了《云南省卫生计生委关于进一步加强医疗机构注射用辅助药品使用管理工作的通知》（云卫医发﹝2015﹞26号）明确对122种注射用辅助药品品种进行重点管理。